ࡱ> 7969 )bjbj"8l^ ^}l n n n n n n $} @  X7XXXFl Xl XX < l  P(3JN^:\ l M0}d pl X& F......................................................... / organizator imprezy / Oborniki, dnia .................................. .......................................................... .......................................................... / adres organizatora / . BURMISTRZ OBORNIK ul. MarszaBka Jzefa PiBsudskiego 76 64  600 Oborniki WNIOSEK o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej 1. Organizator imprezy (peBna nazwa, adres, nr telefonu, fax): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Osoba odpowiedzialna za organizacj imprezy (imi, nazwisko, adres zamieszkania, telefon, fax) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Osoba reprezentujca organizatora w zakresie zapewnienia bezpieczeDstwa uczestnikw imprezy  kierownik do spraw bezpieczeDstwa (imi, nazwisko, numer PESEL, numer i data wydania za[wiadczenia o ukoDczeniu kursu dla kierownikw do spraw bezpieczeDstwa imprez masowych, a w przypadku imprezy masowej podwy|szonego ryzyka dodatkowo numer i dat wydania licencji pracownika ochrony fizycznej drugiego stopnia, adres zamieszkania, telefon, fax)........................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4. Liczba czBonkw sBu|by porzdkowej oraz sBu|by informacyjnej .......................................... 5. Nazwa i rodzaj imprezy (artystyczna, rozrywkowa, sportowa): ....................................................................................................................................................... 6. Termin imprezy (data  miesic sBownie  godziny od-do): ....................................................................................................................................................... 7. Miejsce imprezy (adres, nazwa obiektu/terenu, rodzaj obiektu/terenu, obiekt zamknity, teren zamknity, teren otwarty): ....................................................................................................................................................... 8. PeBna nazwa wBa[ciciela, u|ytkownika zarzdzajcego obiektem / terenem: ....................................................................................................................................................... 9. Maksymalna liczba osb, ktre mog w niej uczestniczy: .................................................... 10. Informacja o zainstalowanych urzdzeniach rejestrujcych obraz i dzwik (TAK, NIE)* *) niewBa[ciwe skre[li 11. Wykaz dokumentw stanowicych zaBczniki do niniejszego wniosku zgodnie z art. 25 i 26 ustawy z dnia 20 marca 2009 o bezpieczeDstwie imprez masowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz. 504). Opinia Komendanta Powiatowego Policji w Obornikach Opinia Komendanta Powiatowego PaDstwowej Stra|y Po|arnej w Obornikach Opinia Dyrektora Samodzielnego Publicznego ZakBadu Opieki zdrowotnej w Obornikach Opinia PaDstwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Obornikach Program i regulamin imprezy, wraz i informacj o sposobie udostpnienia go uczestnikom imprezy masowej Graficzny plan obiektu lub terenu, na ktrym ma by przeprowadzona impreza masowa wraz z jego opisem Regulamin obiektu lub terenu, wraz z informacj o sposobie udostpnienia go uczestnikom imprezy masowej Pisemna instrukcja okre[lajca zadania sBu|by porzdkowej oraz sBu|by informacyjnej Warunki Bczno[ci pomidzy podmiotami biorcymi udziaB w zabezpieczeniu imprezy masowej Polisa ubezpieczeniowa (od odpowiedzialno[ci cywilnej za szkody wyrzdzone uczestnikom imprezy, na ktr wstp jest odpBatny) Terminarz rozgrywek meczw piBki no|nej lub terminarz innych imprez masowych  w przypadku imprez masowych organizowanych cyklicznie Inne dokumenty Informacje uzupeBniajce: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................. podpis organizatora ;^46?AlrPQ *,PRTFHpr> @ ! !!!""0#2#,$P%n%r%&&((1)3)p)q))>*CJaJ5aJ55\CJaJaJCJI;46@ASJnprQ $a$dh$a$ ba^a badh^adh dt d),RVHr@ !!"2#.$P%p%r%&( %dh$ & F %dha$ & F %dh$a$dh(2)3)q)) ` dh 1h. A!"#$% iB@B StandardowyCJ_HaJmHsHtHF@F NagBwek 1$ ba@&^aPJaJD@D NagBwek 2$$@&a$5CJPJaJJ@J NagBwek 3$ badh@&^a5\BA@B Domy[lna czcionka akapitu>B@> Tekst podstawowydhaJDP@D Tekst podstawowy 2$dha$8!"&!"&M ;46@ASx<6$f : M 0  HDe;'VW0000000(000S0S0S0S00000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0 0000000)())ht  ETSUVw ] }  :56Sx<6&'user,D:\Imprezy\IM. Decyzje 09\IM- n. druk 09.docuserxC:\Documents and Settings\user\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia IM- n.asduserxC:\Documents and Settings\user\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia IM- n.asduserA:\Druk decyzja im 09.docuserA:\Druk decyzja im 09.docJGorgol{C:\Documents and Settings\JGorgol\Pulpit\Wnioski MON\Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej[1].docJGorgolJC:\Documents and Settings\JGorgol\Pulpit\Wnioski MON\Imprezy - wniosek.doc+i%hh^h`.+i% @ lG SSSSS$$ $ $ $ $$P@PP@P P P @PPPPPP"PP@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialI& ??Arial Unicode MS"qNڦڦ4$!>02userJGorgolOh+'0d   , 8DLT\ssuserfserserNormalJGorgol7orMicrosoft Word 9.0@8C@;0N@JN՜.+,0 hp|  UM$  Tytu  !"#$%'()*+,-/0123458Root Entry F083JN:1TableWordDocument"8SummaryInformation(&DocumentSummaryInformation8.CompObjjObjectPool083JN083JN  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q