ࡱ> jmiJbjbjޥ7`ǴǴ" [[[[[ooo8Tlo8ggL7777777$:=b8[8[[48 [[7 7 )4I6=w3o478085:>o`>4I6I6\>[60 888> + !: WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego  w celu prowadzenia robt budowlanych ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (Nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowo[ci oraz od km . ............ do km .............) Rodzaj robt: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ (dokBadne okre[lenie rodzaju robt) Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajtych elementw pasa drogowego na czas wykonywania robt1): Lp.Rodzaj zajtego elementudBugo[ (m)szeroko[ (m)pow.(m2)1jezdnia - zajcie powy|ej 50% szeroko[ci do caBkowitego zajcia jezdni2 jezdnia - zajcie do 50% szeroko[ci wBcznie 3chodnik, pobocze, plac, zatoka postojowa lub autobusowa, [cie|ka rowerowa, cigi piesze oraz pozostaBe elementy pasa drogowego (rowy, pasy zieleni) Prace zostan wykonane metod: caBkowitego rozkopu drogi, rozkopu poBwkowego drogi, przecisku pod drog, przewiertu sterowanego pod drog* Okres zajcia pasa drogowego planuje si: od dnia ......................................... do dnia ...................................... razem .................... dni Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robt, w tym za zabezpieczenie i oznakowanie zgodne z projektem organizacji ruchu zastpczego: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(imi i nazwisko, adres, numer telefonu) Opis sposobu zabezpieczenia robt  je[li nie jest wymagany projekt organizacji ruchu: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Za okres koDcowy zajcia uwa|a si dzieD przywrcenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokoBem odbioru do tutejszego Zarzdu. Wnioskodawca zobowizuje si do pisemnego zgBoszenia terminu zakoDczenia robt, w dniu dopr^ d 4 <  0 @ Hӳq_M>M>M>hLCJOJQJ^JaJh#hLhLCJOJQJ^JaJh#hLh=SqCJOJQJ^JaJhh[CJOJQJ^JaJh#hLh=SqCJOJQJ^JaJhhL5CJOJQJ^JaJ#hLh5CJOJQJ^JaJ#hLh=Sq5CJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ hLh=SqCJOJQJ^JaJhLhEECJOJQJaJhlhN5OJQJ 1 2 @ H  F $$Ifa$gdv$$If^a$gdv $h^ha$gdWq $ & Fa$gd=Sq dh^ `gd=SqdhgdL & FgdL^gd=Sq$a$gdydhgdL@&gdEE$a$gdN   ,.>BR, bܹsaO#hLh=SqCJOJQJ^JaJh#hLhCJOJQJ^JaJh#hLh=Sq5CJOJQJ^JaJ hLhCJOJQJ^JaJ#hLh?vCJH*OJQJ^JaJ hLh?vCJOJQJ^JaJ hLhWqCJOJQJ^JaJ#hLh=SqCJH*OJQJ^JaJ hLh=SqCJOJQJ^JaJ$hLh=SqCJNHOJQJ^JaJF^z6kd$$IfTF`r"! t0644 laytT $$Ifa$gdv "$&$$If^a$gdv$If^gdv$$If^a$gdv&(,.B0!$If^gdv$$If^a$gdvkd$$IfTFRr"! t0644 laytT.$$If^a$gdv$If^gdvB0!$If^gd$$If^a$gdvkdz$$IfTF`r"! t0644 laytT0kd:$$IfTFtr"! t0644 laytT$$If^a$gdv bdfhnVX9 dhgdp dhgdL & Fdhgd=Sqm$$dh`a$gdL  & FdhgdvPgdp h^`hgdL  & Fdhgd=Sq$a$gdP|$a$gdP| $^a$gd?vbdfhlnUaTVX9XʹtbSBttttt hLhLCJOJQJ^JaJhvPCJOJQJ^JaJh#hLh=SqCJOJQJ^JaJhhLCJOJQJ^JaJh#hLhpCJOJQJ^JaJh#hLh=SqCJOJQJ^JaJh#hLhvPCJOJQJ^JaJh hLh=SqCJOJQJ^JaJ&hLh=SqCJH*OJQJ^JaJh#hLhLCJOJQJ^JaJhh=SqCJOJQJ^JaJhL88999999::P:D;=N>> $ & F a$gd$a$gd$a$gdvP ^`gdU \^\`gd=Sq$^`a$gd=Sq ^`gd=Sq$a$gd=Sq $^a$gdJL8N8z88888888һҒn[nM:$hLh=Sq5>*OJQJ\]^JhL5OJQJ\]^J$hLh5>*OJQJ\]^J!hLh5OJQJ\]^JU!hLh=Sq5OJQJ\]^J)hLh=Sq5>*CJOJQJ\^JaJ&hL5>*CJOJQJ\^JaJh,hLhvP5>*CJOJQJ\^JaJh,hLh=Sq5>*CJOJQJ\^JaJh,hLh5>*CJOJQJ\^JaJhrowadzenia terenu do stanu pierwotnego, telefonicznie pod nr 061 6559155 lub faksem na nr 061 6559101. PrawidBowo[ danych na wniosku potwierdzam wBasnorcznym podpisem .................................................... (podpis) Do wniosku nale|y doBczy: szczegBowy plan sytuacyjny w skali (1:1000, 1:500)* z zaznaczeniem granic planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego; zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego wykonany zgodnie z wymogami zawartymi w Rozporzdzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 23 wrze[nia 2003 roku w sprawie szczegBowych warunkw zarzadzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarzdzeniem (Dz. U. Nr 177, poz. 1729); kopia decyzji zarzdcy drogi uzgadniajcej lokalizacj urzdzeD w pasie drogowym; szczegBowy harmonogram robot (w przypadku etapowego prowadzenia robt); o[wiadczenie o posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow lub o zgBoszeniu robt do organu budowlanego. UWAGA ! 1)* Teren zajty obejmuje caBy plac budowy tj. miejsce wykopu, odkBadu, urobku, skBadowania materiaBw, powierzchni zajt przez sprzt, barakowozy, jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drg). * NiewBa[ciwe skre[li. Uwaga! Za zajcie 1m2 powierzchni pasa drogowego zgodnie z uchwaB Nr XVI/240/15 Rady Miejskiej w Obornikach z dnia 25 listopada 2015 r., pobiera si opBaty dzienne w wysoko[ci: za prowadzenie robt na jezdni powy|ej 50% szeroko[ci do caBkowitego zajcia jezdni  10,00 zB; za prowadzenie robt na jezdni do 50% szeroko[ci wBcznie  6,00 zB; za prowadzenie robt na poboczach, chodnikach, placach, zatokach postojowych i autobusowych, [cie|kach rowerowych, cigach pieszych oraz pozostaBych elementach pasa drogowego (rowy, pasy zieleni)  3,00 zB.     GM-10-01Wydanie 2/ Data: 11.12.2015 r. PAGE 2/ NUMPAGES 2 Oborniki, ........................................ ........................................................... (imi i nazwisko) ........................................................... (adres/telefon) .......................................................... (PESEL/NIP/REGON) Burmistrz Obornik ul. Marsz. J. PiBsudskiego 76 64-600 Oborniki GM-10-01Wydanie 2/ Data: 11.12.2015 r. PAGE 1/ NUMPAGES 2 8889999:::::P:???Ͻm^L;^)#hLh=Sq5CJOJQJ^JaJ hLhCJOJQJ^JaJ#hLh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ"hLhDCJH*OJQJaJh hLh=SqCJOJQJ^JaJhLh=SqCJOJQJaJhhLCJOJQJaJhhLh=SqCJOJQJaJh#hLhvPCJOJQJ^JaJh#hLh=SqCJOJQJ^JaJhhLh=SqOJQJ^J!hLhV5OJQJ\]^J>????AAAAAzC:DDbFfFhFlFnFrFtFxFgdiF $ & F a$gdvP$a$gdvP$^`a$gd$^`a$gdvP$a$gdvP $ & F a$gd???0A2AAAAAAAABBB4BRBʶʥʓp^M;M#hLhvPCJH*OJQJ^JaJ hLhvPCJOJQJ^JaJ#hLhD5CJOJQJ^JaJ#hLhF5CJOJQJ^JaJ hLhDCJOJQJ^JaJ#hLh =)CJOJQJ^JaJh hLh=SqCJOJQJ^JaJ'hLh=SqCJNHOJQJ^JaJh#hLh=SqCJOJQJ^JaJh hLhUCJOJQJ^JaJ#hLhU5CJOJQJ^JaJRBvB~BBBBBBB&C(C*C`CrCzC^F`FbFdFhFjFnFpFtFvFzF|F~FFFFFFFFFFFFFp h fh(G0J"CJOJQJaJ)jh fh(G0J"CJOJQJUaJh(GCJOJQJaJh fh(GCJOJQJaJhV:hiFhh(Gh^Pjh^PU hLhvPCJOJQJ^JaJ hLhDCJOJQJ^JaJ hLh'bCJOJQJ^JaJ'xFzF|F~FFFFFFFFFGGqgkd$$IfFF #   t6    44 layt $$Ifa$gd $$Ifa$gd $Ifgd FFFFFGG G GGGG`GjG|G~GGGGGHH׷wh\wK: hP|hpCJOJQJ^JaJ hP|h#v=CJOJQJ^JaJ hP|OJQJ^JaJhP|hi&OJQJ^JaJhP|h#v=OJQJ^JaJhiFh#v=CJOJQJaJhLhY90CJOJQJhLh#v=CJOJQJhh(Gh fh(GCJOJQJaJ h fh(G0J"CJOJQJaJ)jh fh(G0J"CJOJQJUaJ%h0J"CJOJQJaJmHnHuGGG|G~GG4H6H8HHHHHlIIIIJJJ,JjJ $$Ifa$gd $Ifgd \^\`gd#v=gdP|gd#v= ^ gd#v=H2H4H6H8HHHHHHHHHHHHLIVIjIlInIrIпqcRChP|hP|OJQJ^JaJ hP|hP|CJOJQJ^JaJ hP|CJOJQJ^JaJ h/CJOJQJ^JaJ hP|h#v=CJOJQJ^JaJ hP|hP|CJOJQJ^JaJhP|hi&OJQJ^JaJhP|h#v=OJQJ^JaJ hP|hi&CJOJQJ^JaJ hP|hP|CJOJQJ^JaJ h#v=CJOJQJ^JaJ hP|h#v=CJOJQJ^JaJ rItIIIIJJJ,J>JNJbJjJlJxJzJ|J~JJJJJJJJJJJJ{h{{hd`\K hLhDCJOJQJ^JaJh^Phh(G%h0J"CJOJQJaJmHnHu h fh(G0J"CJOJQJaJ)jh fh(G0J"CJOJQJUaJh(GCJOJQJaJh fh(GCJOJQJaJhV:h#v=hiFh#v=5OJQJ hP|h#v=CJOJQJ^JaJ h*!'CJOJQJ^JaJ hP|hpCJOJQJ^JaJ jJJJJJJJ} $ & F a$gdvPgkdJ$$IfFF #   t6    44 layt $$Ifa$gd5 01h:p@7. A!"#S$% $$If!vh#v#v#v#v#v:V F` t0655555ytT$$If!vh#v#v#v#v#v:V FR t06,55555ytT$$If!vh#v#v#v#v#v:V F` t06,55555ytT$$If!vh#v#v#v#v#v:V Ft t06,55555ytTN$$If!vh#v #v :V F t65 5 ytN$$If!vh#v #v :V F t65 5 yt^# 666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHB@B  NagBwek 1$$@&a$5\Z@Z =Sq NagBwek 6 <@&5CJOJPJQJ\^JaJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy BB@B Tekst podstawowy$a$8@8 iF0NagBwek  p#:o: iF0 NagBwek ZnakCJaJ4 @"4 iF0Stopka  p#6o16 iF0 Stopka ZnakCJaJF@BF iF0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoQL iF0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJVCbV |0Tekst podstawowy wcityx^XoqX |0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJLQ@L EE0Tekst podstawowy 3xCJaJNoN EE0Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJ8>@8 EETytuB$a$ 5CJaJ4o4 EE TytuB Znak5CJ:/@: EELista^`aJToT =SqNagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ\^JaJbS@b =Sq0Tekst podstawowy wcity 3x^CJaJ\o\ =Sq0Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJaJRD@R =Sq0Lista - kontynuacja x^m$tt Tabela - Siatka7:V!0!0)@!0  Numer stronyPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ` Y!$b8?RBFHrIJ&()+-.F&.>xFGjJJ'*,/<CEGRT  $!!@ @H 0(  0(  B S  ?  2?@AlJ  irb{~ DEQn9_``@001122??@>>?@AAllqq    6 z  iqv||}~ DD;;@OPP :^Z@ xj1/Z<5aHAJOh+)j: sDTpt>Y;Hxj[Q$Chh^h`.^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`CJo(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.tt^t`.DLD^D`L.  ^ `.  ^ `.L^`L.^`.TT^T`.$L$^$`L.hh^h`CJOJQJo(.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`CJOJQJo(qh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo( ^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. sDT@ ;Ht>1/ZH:^)j[Q dIJXi`H^/dIJb K!0^ `/O,"dFE#[R}?vl!*!' =)/Y9027@7U{7 8XA8V:#v=iFz\GO9H JvP^P f}"fil=SqvP|FI3pW(GND $'bWqq/VyBi&0Nl'y|~gr8EUe> pEELVeo@|  @,@4@8Unknown G* Times New Roman5Symbol3. * Arial9Garamond7.@ Calibri5. *aTahoma;Wingdings?= * Courier NewA$BCambria Math"1;Z?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkloRoot Entry F`Uw3nData 11Table9:>WordDocument 7`SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aMsoDataStore&w3=w3QR21BSEIAXT==2&w3=w3Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q