ࡱ> JLIbjbjޥ7,ǴǴ9KKKKK___8,,_3-L;;;ooo,,,,,,,$/1b,9Kooooo,KK;;4,cccoK;K;,co,cc)+;0h4*z,-03-*+2+2$++2K+oocooooo,,-6ooo3-oooo+2ooooooooo+ :WNIOSEK o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (np. sieci i przyBcza: gazowe, wodne, kanalizacyjne, c.o., kabli energ., urzdzeD teletechnicznych i innych urzdzeD infrastruktury technicznej lub ich cz[ci) Cel zezwolenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & SzczegBowe okre[lenie lokalizacji: droga gminna (numer ewid. dziaBki)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & w miejscowo[ci& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ... Uzasadnienie szczeglnego charakteru lokalizowania urzdzenia w pasie drogi gminnej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Osoba do kontaktu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Do wniosku zaBczam nastpujce dokumenty: m mapa do c^   h * F 6 8 02*PʻtbQEQCQUh`hU5CJaJ hUhUCJOJQJ^JaJ#hUhU5CJOJQJ^JaJ&hUhU5>*CJOJQJ^JaJh2i~CJOJQJaJh7CJOJQJaJhUCJOJQJaJhUhUCJOJQJaJhUhUCJOJQJaJ"hUhU5CJOJQJ\^J"hUhX\5CJOJQJ\^J"hUh@75CJOJQJ\^J^  b * : 2*$ hhdh^ha$gdU$ hdha$gdU$ & F hdh`a$gdU$a$gdU $da$gdU$ dh7$a$gdU*DFHJ>BDHJNPTVXZgdiF  7$^ gd2i~ 7$`gdU7$gdU$ & F hd`a$gdUelw projektowych ( 2 egz.) w skali 1:& & & ., z naniesionymi projektowanymi urzdzeniami; m kopia warunkw technicznych; m Upowa|nienie / peBnomocnictwo wraz z dowodem zapBaty nale|nej opBaty skarbowej w wysoko[ci 17,00 zB; PrawidBowo[ danych na wniosku potwierdzam wBasnorcznym podpisem. ........................................................................... (podpis wnioskodawcy)     GM-12-01Wydanie 1/ Data: 17.09.2009 r. PAGE 2/ NUMPAGES 1 Oborniki, ........................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi i nazwisko lub nazwa inwestora / adres zamieszkania/siedziba NIP/PESEL inwestora nr tel & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi i nazwisko peBnomocnika adres zamieszkania/siedziba nr tel & & & & & & & & & & & & & & Burmistrz Obornik ul. Marsz. J. PiBsudskiego 76 64-600 Oborniki GM-15-01Wydanie 1/ Data: 11.12.2015 r. PAGE 1/ NUMPAGES 1 .RRTdfrtDHjt<>@DFJLPRV\^ޥhV:hiFhZjhZU h2i~hXA8CJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJhUCJOJQJ^JaJh`hU5CJaJhUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJ/Z\^pPRsqhcgdWE ^ gdWEgkd$$IfFF #   t6    44 layth $$Ifa$gdh $$Ifa$gdh $Ifgdt ^hp4>PRlrͼͩͼͼ͖⒎{laYaMhoRh)K{CJH*aJh)K{CJaJhUh)K{CJaJhiFhWECJOJQJaJhWEOJQJhiFhWEOJQJh~ghY90%hG0JCJOJQJaJmHnHu%h2i~0JCJOJQJaJmHnHu hhhu0JCJOJQJaJ)jhhhu0JCJOJQJUaJhhhuCJOJQJaJhhhZCJOJQJaJRt<dt "$6t $$Ifa$gdQX* $$Ifa$gdQX* $IfgdQX*gdWE \^\`gdWE \^\`gd)K{gd)K{dhgd)K{<BNdpt "$.6HXltvִm\mIm\%hG0JCJOJQJaJmHnHu h fh l0JCJOJQJaJ)jh fh l0JCJOJQJUaJh lCJOJQJaJh fh lCJOJQJaJh3$CJOJQJaJhV: hWEh#v=hiFhWE5OJQJh5sh)K{CJaJh)K{h)K{CJaJh)K{CJaJhr$h)K{CJaJ h2i~H*h;Ah)K{H*h)K{CJH*aJ귳 h2i~hXA8CJOJQJ^JaJhZhQX*h lh fh lCJOJQJaJ%hG0JCJOJQJaJmHnHu h fh l0JCJOJQJaJ)jh fh l0JCJOJQJUaJ   7$^ gd2i~gkdP$$IfFF #   t6    44 laytQX*5 01h:p@7. A!"#S$% N$$If!vh#v #v :V F t65 5 ythN$$If!vh#v #v :V F t65 5 ytQX*^ 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHB@B  NagBwek 1$$@&a$5\JA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy BBB Tekst podstawowy$a$8@8 iF0NagBwek  p#:o: iF0 NagBwek ZnakCJaJ4 @"4 iF0Stopka  p#6o16 iF0 Stopka ZnakCJaJF@BF iF0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoQL iF0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJVCbV |0Tekst podstawowy wcityx^XoqX |0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJtt uTabela - Siatka7:V00)@0 u Numer stronyPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl , U8;^*ZR 8?ACNP"$&13;!!@ @H 0(  0(  B S  ?=@Q:bm))VWuv"$%%5:<<[_@ xj1/Z<5asDTpM,Xhdt>Y;Hxj^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`CJo(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`CJOJQJo(qh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`CJOJQJo(q ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(sDT@ ;Ht>1/ZM, 50Ѭ0$00dIJXiH^/dIJ)(7R}8QX*Y90@7U{7 8XA8V:#v=iFX\il ljv)K{2i~3$GUtI3pWN/*i&uNl|~ghZe4`GWEZ@4 UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial9Garamond5. *aTahoma;Wingdings?= * Courier NewA$BCambria Math"1y;Z?@BCDEFGHKRoot Entry F54MData 1TableO2WordDocument7,SummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8ACompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q